Retinopatía diabética proliferativa: guía completa para su visión
Descripción general de la retinopatía diabética proliferativa
La retinopatía diabética proliferativa (PDR, por sus siglas en inglés) es la forma más avanzada de retinopatía diabética. Se desarrolla cuando los niveles elevados de glucosa en sangre dañan de manera prolongada los vasos sanguíneos pequeños que irrigan la retina, es decir, el tejido sensible a la luz ubicado en la parte posterior del ojo.
Con el tiempo, estos vasos dañados se bloquean o se cierran, lo que reduce el suministro de sangre y oxígeno a la retina. Cuando la retina no recibe suficiente oxígeno, libera señales químicas llamadas factores de crecimiento. Estos factores estimulan la formación de vasos sanguíneos nuevos y anormales sobre la superficie de la retina, un proceso conocido como neovascularización. A diferencia de los vasos normales, estos nuevos vasos son frágiles y propensos al sangrado.
La glucosa elevada de forma crónica produce inflamación y estrés oxidativo en los vasos sanguíneos de la retina. Esto daña las células que recubren y sostienen los capilares retinianos. A medida que disminuye el suministro de oxígeno, la retina produce una proteína llamada factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF, por sus siglas en inglés), que impulsa el crecimiento de vasos sanguíneos anormales.
Estos nuevos vasos crecen hacia el vítreo (humor vítreo), el gel transparente que llena el interior del ojo. A medida que se desarrollan, generan tejido cicatricial que forma una adhesión firme entre la retina y el vítreo. Cuando este tejido se contrae, puede ejercer tracción sobre los vasos frágiles y provocar sangrado dentro del ojo, lo que se conoce como hemorragia vítrea. En casos más graves, esta tracción puede separar la retina de la pared posterior del ojo.
La retinopatía diabética proliferativa puede provocar varias complicaciones graves:
- Hemorragia vítrea: el sangrado de los vasos frágiles llena el vítreo, bloquea el paso de la luz hacia la retina y puede causar pérdida repentina de visión o cuerpos flotantes.
- Desprendimiento de retina por tracción: el tejido cicatricial separa la retina de su posición normal, lo que puede provocar pérdida de visión grave y prolongada si no se trata a tiempo.
- Glaucoma neovascular: los vasos sanguíneos anormales pueden crecer sobre el iris (la parte coloreada del ojo) y obstruir el sistema de drenaje del ojo, lo que eleva la presión intraocular y causa dolor.
Factores de riesgo y quiénes se ven afectados
La retinopatía diabética es la causa más frecuente de pérdida de visión irreversible en adultos en edad laboral. Según un análisis global publicado en la revista Lancet Global Health en 2021 (Teo et al.), se estima que aproximadamente 9,60 millones de personas en el mundo viven con retinopatía diabética proliferativa. A los cinco años del diagnóstico de diabetes tipo 2, aproximadamente el 1,74% de los pacientes habían desarrollado PDR, según datos publicados en Diabetes Care en 2021.
El estudio epidemiológico de Wisconsin sobre retinopatía diabética (WESDR) encontró que, después de 20 años con diabetes, el 99% de los pacientes con diabetes tipo 1 y el 60% de los pacientes con diabetes tipo 2 presentaban algún grado de retinopatía (AAO EyeWiki). La PDR es poco frecuente en la primera década tras el diagnóstico de diabetes tipo 1, pero alcanza entre el 14% y el 17% a los 15 años.
El tiempo que una persona ha vivido con diabetes es uno de los factores de riesgo más importantes para desarrollar retinopatía diabética proliferativa. Después de 5 años, aproximadamente el 25% de las personas con diabetes tipo 1 presentan algún grado de retinopatía. Después de 10 años, cerca del 60% se ven afectados, y a los 15 años, esa cifra asciende al 80%, según datos de la AAO EyeWiki. El riesgo de progresión a la etapa proliferativa aumenta de manera constante con cada año adicional.
Un control deficiente de la glucosa en sangre aumenta de manera significativa el riesgo de desarrollar retinopatía diabética proliferativa. Los niveles más altos de glucosa, una mayor duración de la diabetes y un estadio más avanzado de retinopatía al momento del diagnóstico se asocian con una mayor probabilidad de progresión a la etapa proliferativa, según datos del estudio WESDR.
Otros factores que pueden aumentar el riesgo incluyen:
- Presión arterial alta (hipertensión)
- Colesterol elevado
- Embarazo en mujeres con diabetes preexistente
- Enfermedad renal asociada a la diabetes
- Tabaquismo
Síntomas y señales de alerta
Uno de los aspectos más preocupantes de la retinopatía diabética es que puede avanzar durante años sin producir síntomas perceptibles. Muchas personas no se dan cuenta de que su retina ha sido dañada hasta que la enfermedad alcanza una etapa avanzada. Por esta razón, los exámenes oculares regulares son fundamentales para toda persona que vive con diabetes.
A medida que la retinopatía diabética proliferativa avanza, los síntomas pueden aparecer de forma repentina o gradual. Las señales de advertencia más comunes incluyen:
- Cuerpos flotantes nuevos, que se perciben como puntos o líneas oscuras que se desplazan por el campo visual
- Visión borrosa o fluctuante
- Áreas oscuras o vacías en el campo visual
- Dificultad para ver en la oscuridad
- Pérdida de visión repentina y significativa
Los cuerpos flotantes causados por hemorragia vítrea son una de las primeras señales más frecuentes de la retinopatía diabética proliferativa. Un aumento repentino de cuerpos flotantes, destellos de luz, una sombra o cortina que cruza el campo visual, o pérdida repentina de visión en un ojo requieren evaluación inmediata.
Ante cualquiera de estos síntomas, consulte a un especialista en retina o acuda a la sala de emergencias de inmediato. La atención oportuna es fundamental para proteger la visión restante.
Diagnóstico y pruebas
El examen con dilatación de la pupila es la base del diagnóstico de la retinopatía diabética. Durante este examen, se aplican gotas en los ojos para dilatar las pupilas, lo que permite al especialista en retina observar la retina en detalle. El especialista busca vasos sanguíneos dañados, crecimiento anormal de nuevos vasos, sangrado, inflamación y tejido cicatricial.
Varias herramientas de imagen avanzadas ayudan al especialista en retina a evaluar la extensión de la enfermedad y guiar el tratamiento:
- Angiografía con fluoresceína: se inyecta un colorante especial en una vena del brazo y se toman fotografías a medida que el colorante recorre los vasos sanguíneos de la retina. Esta prueba revela áreas con flujo sanguíneo deficiente y crecimiento anormal de vasos.
- Tomografía de coherencia óptica (OCT): esta prueba no invasiva genera imágenes detalladas de las capas de la retina. Permite detectar inflamación en la mácula e identificar áreas de tracción.
- Angiografía por OCT (OCTA): este método de imagen más reciente permite visualizar la estructura de los vasos sanguíneos de la retina sin necesidad de inyectar colorante, lo que facilita la identificación de neovascularización.
Las personas diagnosticadas con cualquier etapa de retinopatía diabética necesitan un seguimiento continuo. El especialista en retina determinará la frecuencia de las visitas de control según la gravedad de la enfermedad. Los pacientes con retinopatía diabética proliferativa generalmente requieren visitas frecuentes para verificar si hay nuevo sangrado, empeoramiento de la tracción o necesidad de tratamiento adicional.
Opciones de tratamiento
Los medicamentos anti-VEGF son actualmente uno de los tratamientos principales para la retinopatía diabética proliferativa. Estos fármacos bloquean el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), la proteína que impulsa el crecimiento y la filtración de vasos sanguíneos anormales. Se administran mediante inyecciones intravítreas, es decir, inyecciones que se aplican directamente dentro del ojo.
Existen diversos medicamentos anti-VEGF aprobados para el tratamiento de condiciones retinianas. Inicialmente, estas inyecciones pueden ser necesarias cada 4 a 8 semanas. El estudio CLARITY, publicado en la revista Lancet en 2017, demostró que el tratamiento con anti-VEGF fue superior al láser para mejorar la agudeza visual al cabo de un año. El estudio Protocol S de la red DRCR Retina Network (2015) encontró que las inyecciones anti-VEGF produjeron resultados visuales al menos comparables a los del láser durante dos años de seguimiento.
La fotocoagulación panretiniana (PRP), también conocida como tratamiento con láser disperso, ha sido un tratamiento estándar para la retinopatía diabética proliferativa durante décadas. Durante este procedimiento, el especialista en retina aplica cientos a miles de pequeñas quemaduras con láser en la retina periférica. Esto reduce la demanda de oxígeno de la retina y disminuye las señales que impulsan el crecimiento anormal de vasos.
La fotocoagulación panretiniana no mejora la visión. Su objetivo es prevenir una mayor pérdida visual al estabilizar o reducir los vasos sanguíneos anormales. Los efectos secundarios pueden incluir reducción de la visión periférica (lateral), disminución de la visión nocturna y cambios leves en la percepción del color. En algunos casos, la PRP se combina con inyecciones anti-VEGF para un tratamiento más completo.
En algunos casos, especialmente cuando el edema macular diabético (EMD), es decir, la inflamación de la retina central, acompaña a la retinopatía diabética proliferativa, se pueden utilizar inyecciones de corticosteroides. Existen opciones como la triamcinolona acetonida y los implantes de esteroides de liberación sostenida que se colocan dentro del ojo. Estos tratamientos pueden considerarse cuando el ojo no responde de manera adecuada a la terapia anti-VEGF.
La vitrectomía es una cirugía para extraer el humor vítreo del interior del ojo. Puede ser necesaria en casos avanzados de retinopatía diabética proliferativa. El especialista en retina puede recomendar una vitrectomía cuando una hemorragia vítrea no se resuelve por sí sola o cuando el tejido cicatricial causa un desprendimiento de retina por tracción.
Durante la vitrectomía, el cirujano extrae el vítreo lleno de sangre y lo reemplaza con una solución transparente. Generalmente se aplica tratamiento con láser durante la cirugía. En algunos casos, se coloca una burbuja de gas o aceite de silicona dentro del ojo para mantener la retina en su posición.
Los patrones de tratamiento para la retinopatía diabética proliferativa han cambiado de manera significativa en los últimos años. Un análisis del registro IRIS, publicado en JAMA Ophthalmology, encontró que las inyecciones intravítreas superaron a la fotocoagulación panretiniana como tratamiento inicial más frecuente para la PDR recién diagnosticada entre 2013 y 2017. Más de dos tercios de esas inyecciones correspondieron a medicamentos anti-VEGF utilizados fuera de indicación. También se han aprobado formulaciones de anti-VEGF con intervalos de dosificación extendidos, lo que puede reducir el número de visitas al consultorio que algunos pacientes necesitan.
Qué esperar durante el tratamiento
Las inyecciones anti-VEGF se realizan en el consultorio del especialista en retina. Se adormece el ojo con gotas anestésicas y se limpia la superficie con una solución antiséptica. Se utiliza una aguja muy fina para inyectar el medicamento en la cavidad vítrea. El procedimiento dura solo unos minutos.
Los pacientes pueden sentir presión o molestias leves durante la inyección. Los efectos secundarios temporales pueden incluir enrojecimiento, cuerpos flotantes y sensación de arenilla en el ojo.
La fotocoagulación panretiniana generalmente se realiza en el consultorio. El procedimiento puede completarse en una o varias sesiones. Los pacientes pueden notar algunas molestias durante el tratamiento. Después, la visión puede estar borrosa durante uno o dos días.
Con el tiempo, algunos pacientes notan cambios leves en la visión periférica o nocturna debido a las cicatrices del láser. Estos efectos generalmente se consideran aceptables en comparación con la pérdida de visión más grave que puede causar la retinopatía diabética proliferativa sin tratamiento.
La vitrectomía se realiza en un quirófano, generalmente con anestesia local. El tiempo de recuperación varía según la complejidad de la cirugía. Si se coloca una burbuja de gas en el ojo, es posible que el paciente necesite mantener una posición específica de la cabeza durante días o semanas.
La mejoría visual después de la vitrectomía es gradual y puede tardar semanas o meses. El especialista en retina proporcionará instrucciones detalladas de recuperación y programará visitas de seguimiento.
Vivir con retinopatía diabética proliferativa
Controlar la glucosa en sangre es la medida más importante para retrasar la progresión de la retinopatía diabética. Trabaje en conjunto con su equipo de atención de la diabetes para mantener los niveles de hemoglobina A1c dentro del rango objetivo recomendado para su caso. El control de la presión arterial y los niveles de colesterol también cumple una función significativa en la protección de la salud retiniana.
Las visitas de seguimiento regulares con un especialista en retina son fundamentales para toda persona diagnosticada con retinopatía diabética proliferativa. Incluso después de un tratamiento exitoso, pueden desarrollarse nuevos vasos sanguíneos anormales o los existentes pueden volver a sangrar. El seguimiento continuo permite detectar y tratar los problemas antes de que causen pérdida de visión adicional. La mayoría de los pacientes con PDR necesitarán atención de seguimiento a largo plazo.
Vivir con una condición que puede afectar la visión genera estrés en muchos pacientes. Es normal sentir preocupación ante la posibilidad de pérdida de visión o sentirse abrumado por los tratamientos frecuentes. El apoyo de familiares, educadores en diabetes y especialistas en rehabilitación visual puede ser de gran ayuda para adaptarse a la situación.
Si se ha producido algún grado de pérdida de visión, existen recursos como dispositivos de baja visión y programas de capacitación que pueden facilitar las actividades cotidianas.
Cuándo consultar a un especialista en retina
Todas las personas con diabetes deben realizarse un examen con dilatación de la pupila al menos una vez al año, o con mayor frecuencia si así lo recomienda su médico. Las etapas iniciales de la retinopatía diabética generalmente no producen síntomas, por lo que los exámenes de detección son la única forma de identificar la enfermedad antes de que ocurra un daño significativo. La detección temprana le da al especialista en retina la mejor oportunidad de preservar la visión. En New England Retina Associates (NERA), los especialistas realizan evaluaciones completas con tecnología de imagen avanzada para detectar cambios retinianos en sus etapas más tempranas.
Ciertos síntomas pueden indicar una situación de emergencia y requieren evaluación inmediata. Consulte a un especialista en retina o acuda a la sala de emergencias de inmediato si presenta un aumento repentino de cuerpos flotantes, destellos de luz, una sombra o cortina oscura que se desplaza por su campo visual, o pérdida repentina de visión en un ojo.
Estos síntomas pueden indicar hemorragia vítrea o desprendimiento de retina, condiciones que requieren tratamiento urgente para proteger la visión restante.
Preguntas frecuentes
La retinopatía diabética proliferativa no se puede revertir una vez que se ha desarrollado. Los tratamientos como las inyecciones anti-VEGF, el láser y la vitrectomía tienen como objetivo detener la progresión de la enfermedad y prevenir una mayor pérdida de visión. En algunos casos, el tratamiento puede producir mejoría visual, especialmente cuando se resuelve el sangrado o se reduce la inflamación. Sin embargo, el daño retiniano que ya se ha producido puede ser duradero, lo que subraya la importancia de la detección y el tratamiento tempranos.
El número de inyecciones varía de una persona a otra. Muchos pacientes reciben una serie de inyecciones durante los primeros meses, con tratamientos adicionales según sea necesario. Algunos pacientes requieren inyecciones durante meses o años para mantener la enfermedad bajo control. Su especialista en retina evaluará la respuesta al tratamiento y ajustará el calendario de acuerdo con su caso. Las formulaciones más recientes con intervalos de dosificación extendidos pueden ayudar a reducir el número total de inyecciones con el tiempo.
La fotocoagulación panretiniana puede causar algunas molestias durante el procedimiento. La mayoría de los pacientes lo describen como una sensación de presión o ardor leve. Se aplican gotas anestésicas antes del tratamiento para reducir las molestias. La intensidad de la sensación varía según el número de puntos de láser aplicados, y cualquier molestia generalmente desaparece poco después de la sesión.
No todas las personas con retinopatía diabética proliferativa pierden la visión. Con tratamiento oportuno y un control cuidadoso de la diabetes, muchos pacientes conservan una visión funcional durante años. Sin embargo, la PDR es una condición seria y el riesgo de pérdida de visión significativa existe, especialmente si la enfermedad no se trata. Controlar la glucosa en sangre, asistir a todas las citas recomendadas y seguir el plan de tratamiento indicado por su especialista en retina son las mejores formas de proteger su visión.
La actividad física generalmente es beneficiosa para el control general de la diabetes. Sin embargo, ciertos tipos de ejercicio intenso pueden aumentar el riesgo de sangrado dentro del ojo en personas con retinopatía diabética proliferativa activa. Las actividades que implican esfuerzo intenso o movimientos bruscos pueden necesitar modificaciones. Consulte tanto con su equipo de atención de la diabetes como con su especialista en retina para recibir orientación según el estado actual de su salud ocular.
Todas las personas con diabetes deben realizarse un examen con dilatación de la pupila al menos una vez al año. Si ya se ha detectado algún grado de retinopatía diabética, su especialista en retina puede recomendar exámenes con mayor frecuencia, en algunos casos cada dos a cuatro meses. La frecuencia de las visitas dependerá de la gravedad de la enfermedad y de su respuesta al tratamiento. En NERA, los especialistas en retina personalizan el calendario de seguimiento según la condición de cada paciente.